Introdução
Então você decidiu tomar semaglutide. Seja para diabetes tipo 2 ou controle de peso, os estudos clínicos provaram que ele é seguro, eficaz e tolerável.
Por mais confiável que o semaglutide possa ser, nem todos podem pagar por ele ou continuar pagando por ele. Isso se aplica especialmente àqueles que o tomam para controlar doenças crônicas. Temos certeza de que você já pensou: “A semaglutide é coberta pelo seguro?” “Qual semaglutide é coberta pelo seguro?
Vamos explorar a cobertura do seguro, os custos e os fatores que influenciam a cobertura do semaglutide.
O que é semaglutide?
Por que as marcas de semaglutide, como Ozempic e Wegovy, são tão bem-sucedidas e como funcionam? A razão está em sua composição.
O semaglutide é um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon, ou GLP-1 Ra, para abreviar. Sempre que terminamos de comer e os níveis de açúcar no sangue estão altos, ele entra em ação, assim como o GLP-1 natural do intestino.
Assim como o GLP-1, o semaglutide estimula o pâncreas a secretar a quantidade certa do hormônio insulina. A insulina reduz os altos níveis de açúcar no sangue.
Além disso, a semaglutide também retarda o esvaziamento gástrico, quando o alimento sai do intestino e entra no intestino delgado. Devido à digestão mais lenta, você tende a se sentir saciado por mais tempo e não pensa tanto em comida. Com menos desejos de comer, você acaba perdendo peso. A semaglutida também envia sinais ao cérebro de que você está saciado.
Elegibilidade
O semaglutide não é um medicamento que qualquer pessoa possa tomar. Você precisa primeiro atender a determinados critérios diagnósticos para ter direito a ele. Você também precisa obter uma receita médica antes de usar o Ozempic ou suas marcas irmãs de semaglutide, Wegovy ou Rybelsus.
Para tomar Ozempic ou Rybelsus, você deve ter diabetes tipo 2, para o qual eles têm aprovação da FDA. Os médicos também podem prescrever o Ozempic para pessoas com doenças cardíacas. Isso ocorre porque ele tem aprovação adicional para reduzir o risco de problemas cardiovasculares. Os profissionais de saúde também podem, às vezes, prescrevê-lo para quem está lidando com resistência à insulina.
O Wegovy, por outro lado, tem aprovação da FDA para tratar a obesidade. Para tomá-lo, você precisa ter um índice de massa corporal (IMC) de pelo menos 27 ou mais. Além disso, você deve ter um problema de saúde relacionado ao peso (por exemplo, pressão alta) ou um IMC igual ou superior a 30.
Embora o fabricante Novo Nordisk comercialize o Ozempic e o Wegovy para usos diferentes, ambos são essencialmente semaglutide. Portanto, eles oferecem os mesmos benefícios terapêuticos de regulação do açúcar no sangue e controle de peso. É por isso que muitos médicos optam por prescrever o Ozempic ou o Rybelsus off-label para perda de peso.
Semaglutide oral e subcutâneo
Antes de receber seu suprimento de semaglutide, você precisará decidir entre seus dois formatos: semaglutide oral ou subcutânea.
As pessoas chamam o Rybelsus de semaglutide oral, pois ele vem em formato de comprimido e você deve tomá-lo por via oral. O Ozempic e o Wegovy, por sua vez, são chamados de semaglutide subcutânea. Ele vem em canetas de dosagem injetável e você o injeta sob a pele.
Dosagem e administração
Para maximizar os benefícios do semaglutide, os pacientes devem observar a dosagem e a administração adequadas. Normalmente, o profissional de saúde iniciará você com uma dose baixa e aumentará gradualmente à medida que seu corpo se ajustar.
Você pode injetar Ozempic e Wegovy em três locais diferentes: 1) abdômen, 2) coxa ou 3) braço. Você deve administrá-lo uma vez por semana, independentemente das refeições.
É melhor que você use um local de injeção diferente a cada injeção. Mas se você quiser usar o mesmo local de injeção, escolha um ponto diferente nessa área para evitar irritação. Certifique-se de que você não está injetando em um músculo ou veia. Para o Rybelsus, por outro lado, você deve tomá-lo com o estômago vazio uma vez ao dia.
O seguro cobre o semaglutide?
Vários fatores podem afetar o fato de o seguro cobrir ou não o Ozempic ou o Rybelsus. Por exemplo, qual condição o médico anotou na receita? De qual farmácia você obteve a receita? Sem mencionar a cobertura do seu plano de saúde também.
Em geral, seu seguro de saúde provavelmente cobrir Ozempic ou Rybelsus se a prescrição for para diabetes tipo 2. Observe, no entanto, que talvez você precise pagar um coparticipação (co-pagamento). Essa é uma taxa padrão que você paga por um serviço de saúde em alguns planos de seguro.
Por outro lado, se forem prescritos para perda de peso, o seu provedor de seguro pode não cobrir o Ozempic ou o Rybelsus. Esse é o caso, a menos que você esteja tomando-os para um problema de saúde relacionado ao peso.
Enquanto isso, os seguros nem sempre cobrem o Wegovy e os medicamentos para perda de peso, porque muitos os consideram “estilo de vida” ou “drogas de vaidade”. Alguns provedores cobremAlguns provedores cobrem, outros se você atender a determinados requisitos, e outros não cobrem.
Apesar de a perda de peso ter comprovadamente melhorado os resultados gerais de saúde, muitas seguradoras ainda não cobrem os medicamentos GLP-1.
Então, qual semaglutide é coberto pelo seguro?
O seguro pode cobrir todo o semaglutide, mas isso depende dos termos de cobertura do provedor de seguro de saúde individual.
Se for para o tratamento de diabetes tipo 2, sua seguradora provavelmente cobrirá a semaglutida. Mas o mesmo não se pode dizer de medicamentos aprovados pela FDA, como Wegovy e semaglutide, prescritos off-label para controle de peso.
Como funciona a cobertura do seguro de saúde nos EUA
Os empregadores geralmente cobrem a maioria dos americanos com seguro saúde por meio de uma contribuição dividida entre empregador e empregado. Aqueles que não têm acesso a planos patrocinados pelo empregador, por sua vez, podem comprar planos de saúde individuais ou familiares.
Com a semaglutida, a cobertura dependerá em grande parte do plano de saúde do paciente e da apólice de seguro individual. Embora seja possível que o seguro cubra o medicamento, a cobertura pode não ser de 100%. Pode haver ocasiões em que você precise pagar parte do custo.
Verificando a cobertura do semaglutide
Para verificar se o seu seguro cobre a injeção de semaglutide, você pode simplesmente visitar o site da Ozempic, Wegovye Novo Medlink sites. Basta responder a um questionário, compartilhar as informações do seu paciente e procurar o provedor do seu plano de saúde. Você também pode analisar os documentos da sua apólice de seguro de saúde ou consultar seu agente de seguros.
Não cobertura do semaglutide
As seguradoras normalmente não cobrem medicamentos para perda de peso, pois consideram a obesidade como um problema cosmético. questão cosmética do que uma doença crônica. Os medicamentos para perda de peso também têm preços elevados, com o suprimento para um mês facilmente ultrapassando US$ 1.000 por mês.
Em 2023, apenas um em cada quatro empregadores cobriu os medicamentos para perda de peso GLP-1. Esses empregadores, no entanto, estão restringindo os critérios de elegibilidade.
Outro obstáculo à cobertura das injeções de semaglutide é uma lei de 2023 que impede o Medicare de cobrir medicamentos para perda de peso. O Medicare é o seguro de saúde federal dos EUA para cidadãos com 65 anos ou mais.
Ironicamente, aqueles que tiveram sucesso em seus tratamentos com semaglutide foram subitamente negada a cobertura para o medicamento.
Os medicamentos para perda de peso ainda podem ser cobertos
Ainda há uma chance de que o semaglutide seja totalmente coberto pelo seguro, mesmo para fins de perda de peso. Um número crescente de empresas está planejando incorporar medicamentos para perda de peso como parte de seus planos de saúde em 2024.
Comprovando os benefícios dos medicamentos para perda de peso além do diabetes e da obesidade
O fabricante do Semaglutide, Novo Nordisk, e o fabricante do medicamento para perda de peso Mounjaro, Eli Lilly, estão acelerando determinados testes. Esses estudos visam comprovar seus benefícios além do diabetes tipo 2 e da obesidade. Dessa forma, será mais fácil para os pacientes terem acesso ao medicamento caro de que precisam.
Além disso, estão em andamento testes clínicos para verificar se os medicamentos podem reduzir o risco de determinadas doenças. Essas doenças incluem ataque cardíaco, doença renal, derrame e outras doenças crônicas que normalmente afetam as pessoas que sofrem de obesidade.
Em agosto de 2023, a Novo Nordisk descobriu que o Wegovy reduzia em 20% o risco de problemas cardiovasculares, como ataque cardíaco e derrame.
Apesar da taxa de sucesso do semaglutide na melhora da pressão arterial e do colesterol, a FDA exige estudos independentes sobre a saúde do coração antes de concluir os benefícios. Em outubro de 2023, a Novo Nordisk anunciou que o semaglutide retardou o desenvolvimento de doença renal em pacientes com diabetes tipo 2.
A Lei de Tratamento e Redução da Obesidade
Em 2021, os legisladores apresentaram a Lei de Tratamento e Redução da Obesidade. Ela teria permitido que o governo federal expandisse a cobertura do Medicare para incluir medicamentos para perda de peso. Embora a lei tenha recebido 154 co-patrocinadores, ela não foi votada no plenário da Câmara antes do fim do mandato.
O Congressional Budget Office disse que está solicitando novas pesquisas para apoiar o uso de medicamentos para perda de peso no Medicare. Eles também estão interessados em analisar o potencial de economia que isso poderia proporcionar.
Grande economia a longo prazo com medicamentos para perda de peso
Uma pesquisa apresentada na Semana da Obesidade de 2023 constatou que os executivos de RH e consultores de benefícios tinham uma opinião positiva sobre os medicamentos para perda de peso. Além disso, eles concordaram que esses medicamentos podem ajudar seus funcionários a melhorar sua qualidade de vida em geral. Os dados também revelaram que eles estavam interessados em analisar mais informações que justificassem essas coberturas de alto custo.
Os economistas também estão apontando que, embora os medicamentos para perda de peso possam ser caros, eles podem levar a uma economia significativa. Isso se eles evitarem o risco de problemas cardíacos, como mortes cardiovasculares, ataques cardíacos e derrames.
Uma análise estimou que o Medicare poderia economizar US$ 175 bilhões em 10 anos se cobrisse novos medicamentos para perda de peso, como o semaglutide. A sociedade americana como um todo também poderia economizar até US$ 1 trilhão se todos os americanos elegíveis fossem tratados com esses medicamentos.
Infelizmente, as seguradoras hesitam em cobrir medicamentos para perda de peso porque seus efeitos e benefícios a longo prazo ainda são desconhecidos.
Conclusão
Todas as marcas de semaglutide – Ozempic, Wegovy ou Rybelsus – podem ou não ser cobertas pelas seguradoras. A cobertura do semaglutide varia de acordo com a seguradora, a doença tratada e a marca prescrita.
Enquanto o Ozempic ou o Rybelsus podem ser cobertos para diabetes, o Wegovy enfrenta desafios devido à sua classificação de medicamento para perda de peso. Da mesma forma, a cobertura do Wegovy dependerá do plano, pois muitos provedores consideram os medicamentos para perda de peso apenas para fins cosméticos.
Os fabricantes de medicamentos estão acelerando os testes que comprovarão os benefícios dos medicamentos para perda de peso além do diabetes e da obesidade. Espera-se que isso leve a uma maior cobertura de seguro no futuro. Do ponto de vista econômico, esses dados também podem ser benéficos na criação de grandes economias de longo prazo para os programas federais de seguro-saúde.
Apesar desses avanços, muitas seguradoras hesitam em cobrir o semaglutide e medicamentos similares de GLP-1. Isso ocorre porque seus efeitos a longo prazo e os benefícios dos medicamentos para perda de peso ainda são desconhecidos.
Glossário de termos:
- GLP-1: o peptídeo-1 semelhante ao glucagon é um hormônio intestinal envolvido na secreção de insulina para reduzir os níveis de açúcar no sangue, normalmente elevados após as refeições.
- GLP-1 Ra: agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon. Ele imita as ações do GLP-1.
